L’assurance santé d’entreprise est souvent présentée comme un moyen de montrer aux employés qu’ils sont valorisés, en leur offrant un accès plus rapide aux soins que le NHS et un sentiment de sécurité. Mais la réalité peut être plus nuancée, surtout lorsque les salariés rencontrent des exclusions, des surprises fiscales ou des litiges sur ce qui est réellement couvert. Comprendre à la fois les atouts et les limites de l’assurance médicale privée (PMI) est essentiel pour les employés comme pour les employeurs.

Pourquoi l’assurance santé d’entreprise est importante

Avec des listes d’attente du NHS en Angleterre atteignant 7,6 millions début 2024 (voir les dernières données NHS England Referral to Treatment), il n’est pas surprenant que la demande d’assurance santé d’entreprise ait fortement augmenté. La PMI peut offrir :

• Un accès plus rapide aux consultations, examens et traitements

• Le choix de l’hôpital et, parfois, du consultant

• Un soutien en santé mentale et des thérapies

• La confiance des employés — le sentiment que leur employeur se soucie de leur bien-être

Cependant, la promesse peut sembler limitée si une demande est refusée, ou si les employés découvrent que leur pathologie n’est finalement pas couverte.

Quand la promesse semble limitée : un exemple complexe

Prenons cet exemple : Sam, chef de projet, bénéficiait d’une PMI d’entreprise auprès d’un prestataire bien connu. Lorsqu’il a eu besoin d’une opération du genou, on lui a indiqué que sa police excluait les affections préexistantes. Sam avait déclaré une blessure mineure au genou sur sa demande, mais n’avait pas compris que cela pouvait exclure tout futur problème au genou. Après plusieurs échanges, sa demande a été refusée. Les RH étaient compréhensifs mais ne savaient pas comment aider, et Sam a dû attendre un traitement du NHS, se sentant déçu à la fois par son assureur et par son employeur.

Litiges et ambiguïtés fréquents

• Exclusions pour affection préexistante — souvent mal comprises et cause majeure de refus de prise en charge

• Moratoire vs souscription médicale complète — incertitude sur ce qui est couvert, et à quel moment

• Affections chroniques vs aiguës — litiges sur l’inclusion ou non des affections persistantes (comme l’asthme ou le diabète)

• Surprises fiscales — en particulier avec l’évolution des obligations de déclaration du benefit-in-kind (BIK)

Source : données de réclamations FCA et dossiers du Financial Ombudsman, 2023

Fiscalité et déclaration : qu’est-ce qui change ?

L’assurance médicale fournie par l’employeur est un avantage imposable en nature (BIK). Sauf exemption applicable, les employés paient généralement l’impôt sur les primes payées par leur employeur. HMRC met progressivement en place le payrolling obligatoire de certains avantages, y compris l’assurance médicale, à partir du 6 avril 2027. Cela signifie :

• Les employeurs devront s’inscrire au payrolling des BIK d’ici début 2027 (voir les conseils HMRC)

• L’avantage PMI des employés sera imposé via PAYE, ce qui affectera les codes fiscaux et le salaire net

• Les P11D ne seront plus utilisés pour ces avantages une fois le payrolling obligatoire

Source : conseils HMRC, Budget 2024

Démarches pratiques pour les employés

• Demandez aux RH comment votre avantage PMI est actuellement déclaré — P11D ou paie ?

• Vérifiez votre bulletin de paie et votre code fiscal pour tout changement

• Demandez une confirmation écrite de tout changement apporté à votre avantage

• En cas de doute, consultez les conseils HMRC sur les dépenses et avantages des employeurs

Que faire si une demande est refusée

Si votre demande est refusée, ne paniquez pas. Voici une approche pratique :

1. Demandez une explication écrite à votre assureur, y compris le libellé précis de la police et toute preuve médicale utilisée

2. Demandez une copie de vos informations de souscription (ce que vous avez déclaré lors de la demande)

3. Vérifiez la procédure d’appel de l’assureur — tous les principaux prestataires (Bupa, AXA Health, Aviva, Vitality, WPA) doivent la fournir

4. Conservez toute la correspondance — lettres, e-mails, captures d’écran, notes médicales et factures

5. Si le problème n’est pas résolu après 8 semaines, envisagez de contacter le Financial Ombudsman pour obtenir de l’aide sur les litiges liés aux exclusions ou aux demandes

Questions à poser aux RH, à l’assureur, au courtier ou au médecin

• Quelle méthode de souscription a été utilisée — moratoire ou souscription médicale complète ?

• Comment la police définit-elle les affections aiguës et chroniques ?

• Quelle est la procédure pour contester une demande refusée ?

• Existe-t-il des exemptions au traitement fiscal de mon avantage ?

• De quelles preuves ai-je besoin pour appuyer ma demande ou mon recours ?

Exemple d’e-mail de recours

Dear [Provider],
I am writing to request a full explanation for the denial of my claim (reference: [claim number]). Please provide the relevant policy wording and any medical reports used in your decision. I would also like details of your complaints and appeals process.
Regards,
[Name]

Comment Caira by Unwildered peut aider

Caira by Unwildered est conçu pour aider les employés et les entreprises au Royaume-Uni à comprendre l’assurance santé d’entreprise. Vous pouvez téléverser des documents de police, des lettres, des captures d’écran, des e-mails, des notes médicales et des factures — Caira peut comparer le libellé, organiser vos preuves, rédiger des questions ou des e-mails, et vous aider à comprendre les prochaines étapes 24 h/24 et 7 j/7. Aucune question n’est trop simple, et vous n’avez pas besoin d’avoir tous les documents en ordre pour commencer.

Points de départ utiles

• GOV.UK : traitement médical ou dentaire et assurance

• GOV.UK : payrolling des avantages en nature

• NHS England : données Referral to Treatment

• Financial Ombudsman : réclamations relatives à l’assurance médicale et dentaire privée

Cet article fournit des informations générales, et non des conseils juridiques, fiscaux, d’assurance, financiers ou médicaux.