Comprendre la franchise de l’assurance santé : par sinistre ou par an
La franchise d’assurance santé est le montant que vous payez au titre d’un sinistre d’assurance médicale privée (PMI) avant que votre assureur ne prenne en charge le reste. Pour les salariés au Royaume-Uni, cette franchise peut être fixée par sinistre ou par année de police. La différence est importante, surtout si vous avez besoin de plusieurs soins ou si des complications surviennent après une première intervention.
La plupart des grandes polices PMI collectives au Royaume-Uni (proposées par des assureurs comme Bupa, AXA Health, Aviva, Vitality, WPA) appliquent la franchise une fois par année de police, et non par sinistre. Toutefois, certains régimes — en particulier les plus anciens ou ceux conçus pour réduire les coûts — utilisent encore une franchise par sinistre. Vérifiez toujours la documentation de votre régime ou demandez à vos RH de clarifier.
Comment les types de franchise influencent vos coûts
Type de franchise | Fonctionnement | Exemple |
|---|---|---|
Par sinistre | Vous payez la franchise à chaque nouveau sinistre. | Si votre franchise est de 200 £ et que vous demandez le remboursement d’une opération du genou, puis plus tard d’une infection liée à cette opération, vous pouvez payer 200 £ à chaque fois. |
Par année de police | Vous ne payez la franchise qu’une seule fois par année de police, quel que soit le nombre de sinistres. | Si votre franchise est de 200 £, vous la payez sur votre premier sinistre. Les sinistres suivants cette année-là sont entièrement couverts (sous réserve des conditions de la police). |
Attention : certaines polices considèrent les soins de suivi ou correctifs comme un nouveau sinistre, surtout s’il existe un intervalle entre les soins ou si une nouvelle complication apparaît. Cela peut entraîner des paiements de franchise supplémentaires inattendus.
Un exemple réaliste et complexe
Imaginez que vous avez une police PMI collective avec une franchise de 250 £ par sinistre. Vous subissez une opération d’une hernie en mars et payez la franchise de 250 £. Deux mois plus tard, vous développez une infection liée à l’opération et avez besoin de soins supplémentaires. L’assureur traite cela comme un sinistre distinct, et vous demande donc encore 250 £. Vous contestez cette décision, mais l’assureur s’appuie sur la formulation de la police : tout nouvel épisode ou toute complication après une certaine période est considéré comme un nouveau sinistre. Vous faites alors face à 500 £ de franchises pour ce qui ressemble à un seul problème médical.
Ce scénario est étonnamment courant. Vérifiez toujours si les soins correctifs ou de suivi sont couverts au titre du sinistre initial, ou si une nouvelle franchise s’applique. Demandez une clarification écrite à vos RH ou à votre courtier.
Litiges courants : exclusions, chronique vs aigu, et calcul des franchises
Affections préexistantes : La plupart des PMI collectives utilisent un moratoire ou une souscription médicale complète. Les affections que vous avez eues au cours des cinq dernières années peuvent être exclues. Obtenez toujours les détails de souscription par écrit.
Chronique vs aigu : La PMI couvre généralement les affections aiguës (curables), et non les affections chroniques (durables). Des litiges surviennent souvent si, par exemple, une poussée d’une maladie chronique est déclarée comme aiguë.
Application de la franchise : Des litiges apparaissent fréquemment lorsque les salariés se voient facturer la franchise plus d’une fois. Clarifiez avec votre équipe RH ou votre assureur si votre police est par sinistre ou par an, et comment les soins de suivi sont traités.
Étapes pratiques en cas de litige
Demandez une explication écrite à l’assureur ou au courtier, y compris la formulation exacte de la police utilisée.
Demandez si votre traitement est considéré comme un nouveau sinistre ou comme la continuité du précédent.
Vérifiez si votre affection est classée comme chronique ou aiguë, et sur quelle base.
Conservez toute la correspondance, les notes médicales, les factures et les preuves des paiements de franchise.
Si le problème n’est pas résolu, saisissez le Financial Ombudsman Service, qui traite les réclamations PMI, y compris celles portant sur les exclusions et les franchises.
Modèle : demander des précisions sur la franchise
Cher [Assureur/Courtier/RH],
Veuillez fournir une explication complète de la franchise appliquée à mon récent sinistre, y compris :
- La formulation pertinente de la police
- Le type de souscription (moratoire/souscription médicale complète)
- Si mon affection est classée comme chronique ou aiguë
Je vous serais reconnaissant de me répondre par écrit, conformément à vos obligations au titre des règles de réclamation de la FCA.
Cordialement,
[Votre nom]
Fiscalité, paie et déclaration : ce que les salariés doivent savoir
L’assurance médicale fournie par l’employeur est généralement un avantage en nature (BIK), vous paierez donc de l’impôt sur la prime payée par votre employeur, sauf si une exonération s’applique. La franchise que vous payez au titre des sinistres ne réduit pas la valeur imposable de l’avantage.
Déclaration P11D : Pour l’année fiscale 2025/26, les employeurs déclarent généralement la prime PMI totale (moins toute contribution directe du salarié) sur votre P11D.
Paie des BIK : À partir d’avril 2027, la paie obligatoire de certains avantages, y compris l’assurance médicale, sera mise en place progressivement. Cela signifie que l’impôt est prélevé via la paie au fur et à mesure que vous recevez l’avantage. Vérifiez auprès des RH le calendrier de votre régime.
Contributions des salariés : Si vous payez directement une partie de la prime (et non via un sacrifice salarial), cela peut réduire votre avantage imposable. Les paiements de franchise au moment du sinistre ne le font pas.
Scénario | Avantage imposable | Impact sur la déclaration |
|---|---|---|
L’employeur paie la prime intégrale, le salarié paie la franchise | La prime intégrale est imposable | Déclarée sur le P11D ou via la paie |
Le salarié paie une partie de la prime (à partir du salaire net) | Prime moins la contribution du salarié | BIK réduit sur le P11D/la paie |
Franchise payée par le salarié au moment du sinistre | Aucune réduction du BIK | Aucun changement sur le P11D/la paie |
Liste de vérification : réduire les mauvaises surprises liées à l’assurance santé
Demandez aux RH comment la PMI est déclarée — P11D ou paie — et à quel moment les changements s’appliqueront.
Vérifiez si vous payez directement une partie des primes et assurez-vous que cela est pris en compte dans votre calcul du BIK.
Conservez les preuves de tous les paiements de franchise et les documents de police pour référence en cas de litige.
Demandez un résumé de la franchise et des exclusions de votre police à chaque renouvellement.
Questions à poser aux RH, à l’assureur, au courtier ou au médecin
Ma franchise s’applique-t-elle par sinistre ou par année de police ?
Comment les soins de suivi ou correctifs sont-ils classés — nouveau sinistre ou continuité ?
Quelle est l’approche de la police concernant les affections chroniques par rapport aux affections aiguës ?
Y a-t-il des exclusions dont je devrais être conscient au regard de mes antécédents de santé ?
Comment l’impôt sera-t-il géré sur mon avantage — P11D ou paie, et quand cela changera-t-il ?
Conserver les preuves : pourquoi c’est important
Conservez toujours :
Les documents de police et les résumés de renouvellement
Les lettres et e-mails de votre assureur, courtier ou RH
Les captures d’écran des décisions de sinistre en ligne
Les notes médicales et les factures liées à votre sinistre
Les relevés des paiements de franchise
Des preuves claires aident si vous devez contester une décision ou faire remonter une réclamation.
Comment Caira by Unwildered peut aider
Caira by Unwildered est conçu pour aider les salariés britanniques et les équipes RH à comprendre la franchise de l’assurance santé, les litiges et la formulation des polices. Vous pouvez téléverser des documents de police, des lettres, des captures d’écran, des e-mails, des notes médicales et des factures. Caira peut comparer les formulations, organiser vos preuves, rédiger des questions ou des e-mails, et vous aider à comprendre vos prochaines étapes — à toute heure, de jour comme de nuit. Aucune question n’est trop simple.
Points de départ utiles
GOV.UK : Conseils sur le traitement médical ou dentaire et l’assurance
NHS England : données sur les délais d’attente du Referral to Treatment (RTT)
Cet article fournit des informations générales, et non des conseils juridiques, fiscaux, d’assurance, financiers ou médicaux.
