L’assurance santé des salariés est de plus en plus populaire au Royaume-Uni, surtout alors que les listes d’attente du NHS restent élevées (consultez les dernières données NHS England Referral to Treatment pour les mises à jour). Pour les employeurs, proposer une assurance médicale privée (PMI) peut aider à attirer et fidéliser les salariés, mais le coût réel dépend d’un ensemble de facteurs — dont beaucoup sont faciles à négliger jusqu’au renouvellement ou à l’apparition d’un litige sur une demande de remboursement.

Qu’est-ce qui détermine le coût de l’assurance santé des salariés ?

Il n’existe pas de réponse unique à la question « combien cela coûte-t-il ? », car les primes dépendent de :

• Âge et profil de santé de l’effectif : les groupes plus âgés ou en moins bonne santé coûtent généralement plus cher à assurer.

• Niveau de couverture : les formules de base couvrant uniquement l’hospitalisation sont moins chères qu’une couverture complète incluant les soins ambulatoires, la santé mentale ou les soins dentaires.

• Localisation : Londres et le Sud-Est affichent généralement des primes plus élevées.

• Méthode de souscription : la souscription par moratoire exclut souvent automatiquement les affections récentes, tandis que la souscription médicale complète exige une déclaration de santé et peut permettre des conditions adaptées.

• Historique des sinistres : les groupes ayant beaucoup de sinistres peuvent subir des hausses de renouvellement plus importantes.

• Assureur et taille du contrat : les contrats plus importants ou disposant d’un plus grand pouvoir de négociation peuvent obtenir de meilleurs tarifs, mais ce n’est pas certain.

Exemple concret et compliqué : la hausse inattendue au renouvellement

Imaginez une entreprise technologique de 40 personnes à Manchester. Leur contrat de PMI a commencé en 2022 à 50 £ par salarié et par mois, avec une couverture des soins hospitaliers et ambulatoires. En 2023, trois salariés ont présenté des demandes de remboursement pour de la kinésithérapie et un soutien en santé mentale. Au renouvellement, l’assureur a proposé une hausse de prime de 22 %, en invoquant un niveau de sinistres supérieur à la moyenne et la hausse des coûts de traitement dans la région. Le responsable financier, qui s’attendait à une augmentation modeste, a été pris au dépourvu. Après examen du contrat, il a découvert plusieurs exclusions pour des affections préexistantes et un plafond sur les séances ambulatoires. L’entreprise a dû décider d’accepter la hausse, de réduire la couverture ou de comparer d’autres offres — un processus qui a pris des semaines et a nécessité l’intervention des RH, du courtier et des salariés eux-mêmes.

Exclusions et litiges fréquents

La plupart des contrats d’assurance santé des salariés au Royaume-Uni excluent :

• les affections préexistantes (généralement tout problème pour lequel vous avez eu des symptômes ou un traitement au cours des cinq dernières années)

• les affections chroniques (maladies de longue durée et incurables)

• les soins dentaires et optiques de routine (sauf ajout spécifique)

• les interventions esthétiques ou facultatives

Les litiges portent souvent sur le fait de savoir si une affection est « aiguë » (de courte durée, traitable) ou « chronique », car les assureurs ne couvrent généralement que la première. Si votre demande est refusée, demandez la justification écrite de l’assureur et adressez-vous au Financial Ombudsman si vous estimez que la décision est injuste.

Fiscalité et paie : qu’est-ce qui change ?

L’assurance médicale fournie par l’employeur constitue généralement un avantage en nature imposable (BIK) pour les salariés, sauf si une exonération s’applique. Cela signifie que les salariés paient de l’impôt sur les primes réglées par leur employeur. À l’heure actuelle, la plupart des employeurs déclarent ces avantages via des formulaires P11D. Toutefois, HMRC a confirmé que la mise en paie obligatoire de certains avantages, y compris l’assurance médicale, sera introduite progressivement à partir du 6 avril 2027. Les employeurs devraient suivre les orientations de HMRC pour les mises à jour et revoir à l’avance leurs processus de paie.

Questions à poser à vos RH, à votre assureur ou à votre courtier

• Qu’est-ce qui est exactement couvert et exclu par notre contrat ?

• Quelle méthode de souscription s’applique, et quel est son impact sur les affections préexistantes ?

• Comment les prochains changements de paie affecteront-ils ma fiche de paie et mes retenues fiscales ?

• Quelle est la procédure pour contester un refus de prise en charge ?

• Puis-je obtenir par écrit un résumé des garanties et des exclusions ?

Étapes pratiques pour les employeurs et les salariés

1. Auditez votre contrat : examinez toute la documentation pour repérer les exclusions, les limites et les franchises. Conservez des copies des documents contractuels et de toute correspondance concernant la couverture ou les sinistres.

2. Préparez-vous aux changements de paie : les employeurs devraient consulter leurs prestataires de paie et mettre à jour les systèmes conformément à l’approche progressive de HMRC pour la mise en paie des avantages. Les salariés devraient vérifier que les retenues sur leur fiche de paie sont correctes.

3. Conservez les preuves : gardez tous les e-mails, lettres, notes médicales et factures pertinents. C’est essentiel si vous devez contester une décision ou faire remonter une réclamation.

4. Connaissez votre voie de recours : si une demande est refusée, demandez une explication écrite. Si le problème n’est pas résolu, vous pouvez contacter le Financial Ombudsman pour les réclamations liées à l’assurance médicale et dentaire privée.

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Points de départ utiles

• GOV.UK : conseils sur les soins médicaux ou dentaires et l’assurance

• GOV.UK : mise en paie des avantages en nature

• NHS England : données sur les délais d’attente Referral to Treatment

• Financial Ombudsman : réclamations liées à l’assurance médicale et dentaire privée

Cet article fournit des informations générales, et non des conseils juridiques, fiscaux, d’assurance, financiers ou médicaux.